Bereits heute - und vor der 2. Teilrevision des KVG - besteht unter den geltenden Regelungen gemäss Einschätzung der Mehrheit der Arbeitsgruppe "Risikoausgleich" ein dringender Handlungsbedarf, den Risikoausgleich anzupassen. Die in der 3. KVG-Revision diskutierten Änderungen in den Bereichen "Monistische Spitalfinanzierung", "Aufhebung des Kontrahierungszwangs", "Managed Care", "Kostenbeteiligungen" und "Finanzierung der Pflege" verschärfen diese Situation zusätzlich.
Insgesamt kommt die Mehrheit der Arbeitsgruppe "Risikoausgleich" zum Schluss, dass die diskutierten Änderungen eine Anpassung des Risikoausgleichs dringend notwendig machen. Würde diese nicht erfolgen, ist davon auszugehen, dass sich die ausgemachten Nachteile verschärfen:
- Der Wettbewerb zwischen den Versicherern würde noch weniger spielen als heute.
- Die Versicherer würden noch mehr Ressourcen in die Risikoselektion statt in das Management der Gesundheitskosten stecken.
- Es steht zu befürchten, dass dadurch das Vertrauen in die Wirksamkeit des KVG im Bereich der Kostendämpfung und das Vertrauen in den Wettbewerb der Versicherer noch weiter erschüttert wird.
In der Folge könnte der Ruf nach einer Einheitskasse noch stärker erfolgen.
Realisierbare Modelle des Risikoausgleichs:
Die Auswahl der zu prüfenden Modelle lag für die Arbeitsgruppe "Risikoausgleichs" auf der Hand: Zum einen galt es, den Entwicklungen in anderen Ländern und der Wissenschaft Rechnung zu tragen. Daher wurden zwei Modelle gebildet, welche dies widerspiegeln (Diagnosekostengruppen, Modell RA-1; Medikamentenkostengruppen, Modell RA-2). Zum anderen sollte die Diskussion in der Schweiz abgebildet werden, indem die Vorschläge mit Vorjahreskostengruppen (Modell RA-3) und mit Vorjahreshospitalisierungsgruppen (Modell RA-4) berücksichtigt wurden.
Modell RA-1: Die Risikoausgleichsformel wird mit Diagnosekostengruppen ergänzt. Das bedeutet, dass die Versicherten nicht nur nach Alter, Geschlecht und Kanton zu gruppieren sind, sondern auch in Diagnosekostengruppen eingeteilt werden.
Modell RA-2: Wie Modell RA-1. Der Unterschied liegt darin, dass nicht Diagnosekostengruppen, sondern Medikamentenkostengruppen berücksichtigt werden.
Modell RA-3a: Die Risikoausgleichsformel wird mit Vorjahreskostengruppen ergänzt. Dies bedeutet, dass jede Risikogruppe neu in zwei Subgruppen unterschieden wird. Damit wird die Einteilung zu einer Risiko-kategorisierung.
Modell RA-3b: Das Modell RA-3b stellt eine Variante von Modell RA-3a dar. In RA-3b wird die Kostengrenze nicht fix vorgegeben. Sie wird von Jahr zu Jahr neu bestimmt.
Modell RA-4: Die Risikoausgleichsformel würde ergänzt mit der Information, ob die Versicherten im Vorjahr hospitalisiert waren oder nicht.
Beurteilung der Modelle des Risikoausgleichs:
Die Arbeitsgruppe "Risikoausgleich" kam in ihrer Mehrheit nach Abwägung aller Vor- und Nachteile zu folgender Beurteilung der vier Modelle: Es wird empfohlen, Modell RA-4 mit den Gruppen von Hospitalisierungen im Vorjahr weiter auszuarbeiten und im Rahmen der 3. Teilrevision des KVG einzuführen. Die Gründe für diese Empfehlung lassen sich wie folgt zusammenfassen:.
- Mit Blick auf den Zeithorizont der 3. KVG-Revision ca. im Jahr 2008/09 scheint es der Arbeitsgruppe "Risikoausgleich" unrealistisch, den Risikoausgleich mit Diagnosekosten- oder Medikamentenkostengruppen zu ergänzen.
- Die Mehrheit der Arbeitsgruppe "Risikoausgleich" anerkennt den grossen Vorteil der beiden Modelle, welche Vorjahreskostengruppen verwenden (Einführung eines guten Indikators für den Gesundheitszustand). Allerdings schätzt die Arbeitsgruppe die politische Realisierbarkeit der beiden Modelle als limitiert ein.
- Es verbleibt somit von allen geprüften Modellen nur Modell RA-4 mit den Gruppen von Vorjahreshospitalisierungen. Das Modell hat sich in Simulationsrechnungen bewährt und kann daher von der Mehrheit der Arbeitsgruppe "Risikoausgleich" empfohlen werden.
Realisierbare Modelle eines Pools:
Ein Pool funktioniert grundsätzlich wie folgt: Die Versicherer können die Kosten von bestimmten Versicherten, welche sehr hohe Gesundheitskosten aufweisen, (teilweise) in einen Pool anmelden. Bei den Pooltypen sind zwei Grundvarianten zu unterscheiden:
- Hochkostenpool
- Hochrisikopool
Beurteilung der Pool-Modelle:
Die Arbeitsgruppe "Risikoausgleich" prüfte beide Grundvarianten von Pools, Hochrisiko- und Hochkostenpools. Sie kam in ihrer Mehrheit zum Schluss, dass Pools - trotz einiger gewichtiger Schwierigkeiten (bspw. durch die Schaffung von negativen Kostensparanreizen bei den Poolmitgliedern) - vor allem kurzfristig und bis zu einer Ergänzung der Risikoausgleichsformel mit einem guten Indikator für den Gesundheitszustand eine Bedeutung gehabt hätten. Kurzfristig wird aber in der Schweiz im Rahmen der 2. Teilrevision des KVG kein Pool eingeführt werden. Die nächste Möglichkeit würde sich daher erst in der 3. Teilrevision des KVG ergeben. Dort steht aber aus der Sicht der Mehrheit der Arbeitsgruppe "Risikoausgleich" die Ergänzung der Risikoausgleichsformel im Vordergrund. Wird diese wie vorgeschlagen durchgeführt, dann erübrigt sich die Einführung eines Pools.
